Se reporta el caso clínico de un paciente masculino de 58 años con diagnóstico de cáncer gástrico que fue tratada quirúrgicamente con una gastrectomía radical total, y anastomosis esófago-yeyunal. Luego de 8 meses de tratamiento con quimioterapia el paciente acude con disfagia para sólidos y líquidos secundaria a complicaciones post-quirúrgicas, una estenosis de la anastomosis esófago-yeyunal.
Palabras claves
Cáncer gástrico, anastomosis esófago-yeyunal, endoscopia digestiva alta
Introducción
El cáncer es un grupo de enfermedades caracterizadas por el crecimiento descontrolado de las células con invasión local de los tejidos y metástasis sistémica. Son cancerosos o malignos más de 100 tipos de tumores que se desarrollan en individuos de ambos sexos y de cualquier edad, raza o grupo étnico o socioeconómico. Nadie está exento de la posibilidad de padecer cáncer.
El cáncer gástrico es la neoplasia mas frecuente del tubo digestivo en todo el mundo,1-2 el termino cáncer gástrico se refiere a los adenocarcinomas del estomago que representan un 95%de los tumores malignos de este organo3-4 salvo Japón, el carcinoma de estomago se encuentra en una fase evolutiva avanzada en el m omento del diagnostico, con infiltración mas allá de la submucosa e invasión de la pared gástrica.3 constituye un serio problema de salud publica en Colombia, donde hay varias regiones de reconocida muy alta incidencia, especialmente en Nariño, Boyacá, los Santanderes y Cundinamarca.es ampliamente la causa de muerte por neoplasia, en el hombre y en la mujer está muy paralela la tasa de muerte por cáncer de cérvix uterino. A pesar de loa avances logrados por la ciencia biomédica en los campos de tecnología del diagnostico y la terapéutica, el cáncer gástrico presenta un pronóstico ominoso, principalmente como consecuencia del estado tan avanzado que se encuentra el tumor en el momento del diagnostico en la mayoría de los pacientes.la única esperanza de curación reside en un diagnostico precoz y una intervención quirúrgica adecuada.la elevada incidencia de cáncer gástrico en Colombia y en los otros países donde ocurre con características epidémicas, se debe la preponderancia de tipo “intestinal”, bien diferenciado o expansivo. El cáncer gástrico de tipo “difuso” pobremente diferenciado o infiltrarte es más frecuente donde la incidencia de cáncer gástrico es baja y donde en general se demuestra una progresiva disminución de cáncer de tipo intestinal tal como ocurre en noruega o los estados unidos.5
Presentación del caso
Se presenta el caso de un paciente varón de 58 años , natural y procedente de ILES(N), con u tiempo de enfermedad de 2 años aproximadamente, caracterizado por dolor abdominal, intolerancia alimentaria, vómitos postprandiales progresivos y baja de peso 12 kilos, sin historia familiar de neoplasias, tratado inicialmente en su localidad de primer nivel, como una enfermedad acido péptica, el paciente de manera voluntaria por la situación en la que se encontraba se realiza endoscopia de vías digestivas altas mas biopsia fuera de la institución, reportándose cáncer gástrico en estadios avanzados, acude al hospital san Pedro con el reporte y deciden cirugía. Se le practico una gastrectomía total mas anastomosis esófago yeyunal, realizada el 22 de noviembre del 2010, durante el procedimiento sin complicación, se le da de alta con quimioterapia y control mensual, reingresa nuevamente el día 9 de agosto del 2011 con cuadro clínico de aproximadamente 25 días e evolución consistente en disfagia para líquidos, sólidos, se le realizo endoscopia que reporta estenosis de anastomosis esófago yeyunal, a su ingreso es valorado por cirugía general en conjunto con oncología quien ordena hospitalizar e instaurar manejo se le ordeno dilatación con balón, procedimiento que no se pudo realizar, se decide programar para plastia esófago yeyunal, paciente hemodinámicamente estable, con nutrición parenteral, analgésicos (dipirona), antibióticos (ampicilina sulbactam) y antiinflamatorios. Se encuentra a la espera de su cirugía.
Fuente de información: historia clínica, entrevista al paciente.
Discusión
El carcinoma gástrico de tipo intestinal es considerado como el resultado final de buen prolongado proceso evolutivo de carcinogénesis, se inicia con gastritis superficial y progresa a gastritis atrófica crónica, metaplasia intestinal, displasia y carcinoma invasor.se ha identificado la invasión por helicobacter pylori que es muy frecuente y severa desde la niñez, en grupos de alto riesgo de cáncer gástrico como un factor contribuyente que puede ser de importancia en poblaciones expuestas.
La sintomatología depende el estadio clínico en la que se encuentra y de su localización. La mayoría de los estudios refieren síntomas dispéptico como dolor epigástrico leve, pirosis, distensión abdominal, nauseas y vómitos y no presenta síntomas de alarma como anemia, disfagia y pérdida de peso, este último fue lo que refirió el pacientes en los últimos 3 meses de aproximadamente 8 kg a lo que no pusieron cuidado y era manejado de manera errónea. Siendo estos indistinguible de aquellos con afecciones benignas. En los estadios avanzados se presenta dolor abdominal recurrente, anemia, pérdida de peso, vómitos y anorexia, y según la situación del tumor disfagia o síndrome pilórico.
El ganglio de Virchow, signo de Blummer, ganglio de Irisch, ascitis y signo de la hermana Mary Joseph son signos de enfermedad incurable que contraindican el tratamiento quirúrgico.6
La endoscopia mas biopsia es el método estándar para el diagnostico de cáncer gástrico. Permite detectar lesiones en estadios precoces.7-8 desafortunadamente en el paciente se realizo de manera tardía cuando el cáncer estaba en estadío avanzado lo que dio lugar a un tratamiento más agresivo. En nuestro medio tiene un sensibilidad del 10 a 15% a diferencia en otros países como Japón que tiene una sensibilidad de 70 a 75% para detectar cáncer gástrico temprano, esta diferencia es por los programas de tamizaje implementados.
Para la estadificación del cáncer gástrico la clasificación más utilizada es la TNM, el paciente se encontraba según esta clasificación en T2b (tumor invade la subserosa); el Japonés basado en el compromiso anatómico y en la estadificación de los ganglios linfáticos; y el del American Joint Commite on Cáncer que demuestra que el pronóstico depende del número de ganglios afectados.9
El tratamiento en pacientes con cáncer gástrico extirpable es quirúrgico.
El principio quirúrgico del cáncer gástrico es la resección completa con márgenes adecuados de 5 cm. Sin embargo el 50% de los pacientes con carcinomas locales y regionales no se pueden obtener estos márgenes.10
En pacientes con cáncer gástrico distal se debe practicar la gastrectomía subtotal con resultados equivalentes y menos complicaciones que la gastrectomía total. En cáncer gástrico proximal el manejo es controvertido ya que la gastrectomía proximal y gastrectomía total están asociadas con alteraciones nutricionales postoperatorias.
Debe evitarse la esplenectomía de rutina o profiláctica y solo se debe aplicar cuando hay compromiso del hilio esplénico o el bazo.
Se considera carcinomas no extirpables cuando hay compromiso peritoneal, metástasis a distancia o invasión de los vasos mayores.
El bypass gástrico con gastroyeyunostomia es útil para la paliación de los síntomas obstructivos en el cáncer distal.
Para reconstruir el tránsito intestinal luego de una Gastrectomía total es necesario realizar una anastomosis entre el esófago y el yeyuno, procedimiento que se llevo a cabo en el pacientes sin complicaciones durante la cirugía. Esta anastomosis es difícil de realizar por la limitada exposición del esófago, así como por la estrechez y profundidad del campo operatorio que dificultan la maniobrabilidad del cirujano.
Hasta la década de los 70 la única manera de hacer esta anastomosis era mediante sutura manual, pero a partir de los 80 también puede realizarse en forma mecánica mediante grapadoras (Stapler) desarrolladas con la finalidad de reducir el tiempo operatorio y la falla de la anastomosis.11
Los estudios que comparan ambas técnicas son controversiales, mientras que algunos autores señalan que la introducción de las grapadoras fue el factor más importante en la reducción de la tasa de fístula de la anastomosis.12
Otros señalan que la incidencia de fístula es similar en ambas técnicas y cuestionan el uso de la sutura mecánica por su elevado costo y la mayor tasa de estenosis postoperatoria13 que fue lo que presento el paciente 8 meses después de la cirugía como manifestación principal la disfagia para sólidos y líquidos.
Para resolver la estenosis la meta es permeabilizar el lumen esofágico evitando dañar en lo posible el tejido sano.
El manejo habitual de los síntomas de la disfagia está en relación naturalmente con la causa subyacente, si la causa de la estenosis es benigna, las dilataciones de esófago están ampliamente aceptadas como el tratamiento de elección de primera línea.14
Conclusión
El cáncer gástrico representa una importante causa de morbimortalidad y la primera cauda de muerte por tumores malignos en ambos sexos y es reconocido como prioridad de salud publica en el país.
En pacientes con cáncer gástrico en la que se ha realizado gastrectomía total y anastomosis esófago-yeyunal tienen altas tasas de complicaciones postquirúrgicas como fistulas y estenosis, que fue lo que se reporto en este caso.
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